Muayene hazırlama, kaydetme ve imzalama
SOAP bölümleri, kayıt durumu, imza ve izinli düzeltme adımları.
Platform · Son doğrulama:
SOAP, muayenenin öyküsünü, gözlenen bulgularını, değerlendirmesini ve planını aynı kayıtta toplar. Bu rehber klinik web Platformu içindir. Mobil karşılığı için VetConnect kullanımına bakın.
Hazırlık
Doğru hastayı ve müşteriyi seçin; ziyaretin tarihini ve varsa randevusunu kontrol edin. Muayene oluşturma/düzenleme erişiminiz olmalıdır. İmza işlemi ayrıca uygun veteriner ve kayıtlı imza gerektirir. Hastanın önceki kayıtları bilgi sağlar; yeni muayenenin bulgusu olarak otomatik kabul edilmemelidir.
Muayene oluştur
- Hasta ayrıntısından veya Muayene kayıt listesinden Yeni muayene girişini açın.
- Hasta, muayene türü, ilgili hekim ve görünürlük bilgilerini kontrol edin. Aşı muayenesi açıyorsanız doğru planlı aşıyı seçin.
- Kayıt oluşturulduktan sonra açılan muayene ayrıntısındaki hastayı ve kayıt durumunu doğrulayın. Var olan kaydı yeniden açmak yeni muayene oluşturmak değildir.
- Randevudan geldiyseniz ilişkili randevuyu kontrol edin; sırf aynı gün aynı hasta için birden fazla randevu bulunuyor diye birinin tamamlandığını varsaymayın.
Bölümleri doldur
| Bölüm | Ne kaydedilir? | Kontrol |
|---|---|---|
| S — Subjektif | Hasta sahibinin anlatımı, başvuru nedeni, öykü | Söylenen bilgi ile hekimin gözlemini ayırın |
| O — Objektif | Muayene bulguları, ölçümler ve ilgili tetkikler | Tarih, değer ve ölçü birimi doğru olmalı |
| A — Değerlendirme | Klinik değerlendirme ve kullanılabilir tanı alanları | Kesin bulgu, olasılık ve dışlanmış durum aynı değildir |
| P — Plan | Yapılacak işlemler ve ilgili klinik kayıt bağlantıları | Planlanan iş ile gerçekleştirilmiş uygulama ayrı tutulur |
Muayene türüne göre ek alanlar ve görsel çalışma alanları görünür. Uygulamanın zorunlu işaretlediği alanları tamamlayın. Bir metne “ilaç uygulandı” yazmak tek başına ilaç kaydı veya stok hareketi oluşturmaz. İlgili uygulama işlemini kendi alanından yapıp doğru kaydı bağlayın.
Tanı çalışmasını bağlarken aynı hasta için doğru, onaylanmış sonucu seçin. Bir ekin muayeneden kaldırılması, dosyanın bütünüyle silindiği anlamına gelmez. Plan, reçete, aşı ve diğer kayıtları bağladıktan sonra ilişkileri ayrıntıda kontrol edin.
Kaydetme durumunu izle
Başlıktaki Kaydediliyor, Kaydedildi, Kaydedilmemiş değişiklik veya kayıt hatası durumunu izleyin. Manuel kayıt sunuluyorsa Kaydet eylemini kullanın. Başka kullanıcı aynı kaydı değiştirmişse çakışma uyarısını okuyun; kendi yeni metninizi kontrol etmeden eski ekrandan tekrar kaydetmeyin.
Veti önerisi bir taslak veya işlem önerisidir. Öneriyi görmek kaydedildiğini kanıtlamaz. Uygulanan değişiklikten sonra muayenenin güncel halini kontrol edin; yerel düzenleme sürüyorsa yenileme bekleyebilir.
İmzala ve sonucu doğrula
- Hastayı, hekimi, dört bölümü ve bağlı kayıtları gözden geçirin.
- İmzala ve kapat veya bulunduğunuz muayene yüzeyindeki imza eylemini açın.
- Eksik zorunlu alanları düzeltin. Tavsiye edilen alanlara ilişkin uyarıları, eksik zorunlu bilgiyle aynı şekilde değerlendirmeyin.
- İçerik kontrolünü ve ekrandaki imza onayını tamamlayın.
- Sonuçta kayıt durumunu, imza bilgisini ve varsa paylaşım/önizleme seçeneklerini kontrol edin.
Atanmış hekim ile kaydı imzalayan kişi aynı olmak zorunda değildir. Kayıt tamamlandıysa bile ilgili satışın ödendiğini veya her bildirim tesliminin gerçekleştiğini ayrıca doğrulayın.
İmzalı kaydı düzelt
İmzalı veya aktarılmış bir kaydın klinik içeriği normal taslak düzenlemesiyle değişmez. Yetkiniz ve kayıt durumu uygunsa Düzenle eylemiyle açık düzeltme akışını kullanın. Önce yeniden açma onayını okuyun: önceki revizyon korunur, mevcut paylaşım bağlantıları ve önceki özetler etkilenebilir. Düzeltilen içerik için yeniden imza gerekir.
Arşivleme, silme ve düzenlemeye açma farklı işlemlerdir. Yalnız işinize uygun olanı seçin. İşlem görünmüyorsa kayıt durumu, rolünüz ve hasta erişiminizi kontrol edin.
Örnek ve sık sorular
Örnek: Kaju'nun yeni ziyaretinde sahibinin iştah anlatımını öyküye, bugün ölçülen ağırlığı objektif bölüme, hekimin değerlendirmesini değerlendirmeye yazın. Planlanan işlemi plan bölümüne ekleyin; gerçek uygulama kaydını ayrıca kontrol edin. İmzadan önce kaydedilmemiş metin kalmadığını doğrulayın.
İmza düğmesi neden yok? Rol, veteriner üyeliği, kayıtlı imza veya kayıt durumu uygun olmayabilir. Erişim sorunlarına bakın.
Reçete oluşturmak ilaç verildiği anlamına gelir mi? Hayır; reçete, uygulama ve stok işlemleri ayrı kayıtlar olarak kontrol edilir. Tedavi ve reçete rehberi.
Alanları ve bağlantıları ayrıntılı kullanma
| Alan | Kayıt yaklaşımı |
|---|---|
| Başvuru/öykü | Yakınma, başlangıç ve seyir; beslenme, su, davranış ve boşaltım gibi sunulan alanlarda anlatılan bilgiyi kaydedin |
| Objektif ölçüm | Tarih/değer/birim; vital kaydını metin notundan ayrı oluşturun veya bağlayın |
| Muayene türüne özel bulgu | Seçilen türe göre açılan formu kullanın; genel muayene alanını her uzmanlık alanının yerine koymayın |
| Değerlendirme/tanı | Sunulan tanı/kod ve kesinlik seçeneklerini hekimin değerlendirmesine göre seçin; birincil ve ayırıcı bilgi ayrı olabilir |
| Plan | Kısa/uzun plan, takip ve hasta sahibi bilgilendirmesi; gerçek uygulama/tedavi/reçete kayıtları kendi yollarından bağlanır |
Objektif tetkik alanındaki istem oluşturma, sonuç ekleme ve mevcut sonucu bağlama ayrı eylemlerdir. İmzalı kaydın bağlı tetkiki eski sabitlenmiş sürüm olabilir; güncel çalışmayla sessizce değiştirmeyin. Satış sekmesinde kalem ve ücretlendirmeyi doğrulayın; muayeneye bir plan yazmak satış/ödeme yapmaz.
İlişkili muayene zinciri
İlgili muayene girişinden yeni takip muayenesi oluşturun veya uygun mevcut kaydı seçin. Hasta bağlamını ve yeni/eski kayıt yönünü kontrol edin. Mevcut bağlama/ayırma onayını okuyun; başarı sonrası zincirde doğru kayıtları tekrar açın. Muayene listesi kronolojik kalabilir; ilişki rozeti satırların tek ziyaret halinde birleştirildiği anlamına gelmez.
Müşteriye görünürlük seçimi ile public paylaşım linki ayrıdır. Uygun kliniğin yetkili kullanıcısı görünürlüğü değiştirebilir; klinik içerik imzalıyken bu seçim değiştirilmiş olsa bile içeriğin düzenlemeye açıldığı sonucu çıkmaz. Yeniden açılan kayıt devam eden muayene durumuna döner; yeni imza ve gerekiyorsa yeni paylaşım gerekir.